Een AI-gestuurd systeem dat medische goedkeuringen moet versnellen, kampt met ‘alarmerend hoge’ weigeringen en lange wachttijden, wat vragen oproept over de implementatie.
Zorgverleners en patiënten in zes Amerikaanse staten ondervinden sinds de start van het jaar aanzienlijke problemen met een AI-programma van de Amerikaanse Medicare. Dit programma, genaamd WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction), is ontworpen om medische claims te beoordelen en goed te keuren, maar leidt tot ‘alarmerend hoge’ afwijzingspercentages en vertragingen bij de besluitvorming.
De problemen kwamen aan het licht na een Freedom of Information Act (FOIA) rechtszaak, aangespannen door de Electronic Frontier Foundation (EFF) tegen de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). De vrijgegeven documenten, ongeveer duizend pagina’s, bevatten klachten van zorgverleners, contracten met technologieleveranciers en gegevens over afwijzingen en vertragingen. Een van de leveranciers, Virtix Health, die goedkeuringen in de staat Washington beheerde, moest zelfs een ‘corrective action plan’ (CAP) indienen nadat het bedrijf aanvankelijk meer verzoeken afwees dan goedkeurde. De CAP werd opgelegd omdat Virtix de doorlooptijden overschreed, wat wijst op een stroeve start.
Financiële Prikkels En Lange Wachttijden
Volgens Lena Cohen, technoloog bij de EFF, zijn de afwijzingspercentages ‘alarmerend hoog’ en krijgen veel patiënten niet binnen de vereiste drie dagen antwoord. Sommige patiënten moesten zelfs langer dan een maand wachten, met uitschieters tot 83 dagen. Het WISeR-model eist aanvullende goedkeuringen voor meer dan een dozijn veelvoorkomende medische procedures, waaronder injecties tegen pijn en behandelingen voor slaapapneu.
De leveranciers die de beoordelingen uitvoeren, ontvangen betalingen wanneer zij de kosten verlagen, wat volgens critici een prikkel creëert om diensten af te wijzen. Hoewel CMS stelt dat een gekwalificeerde menselijke clinicus alle afwijzingen moet controleren, zien we dat de financiële prikkels aan de leverancierskant toch een belangrijke rol spelen. De lage kwaliteitsscores, die gekoppeld zijn aan de betalingen van leveranciers, leiden bovendien slechts tot een relatief kleine korting van 5 tot 10 procent op de vergoeding, wat de prikkel om af te wijzen niet voldoende lijkt te temperen.
Onvoldoende Voorbereiding
De documenten tonen ook aan dat een andere leverancier, Innovaccer, voor de lancering al bezorgdheden uitte over de veranderende eisen van CMS, de onduidelijke bestuursprocessen en het gebrek aan tijd voor uitgebreide tests met de medische sector. Gretchen Jacobson, vicepresident en Medicare-expert bij het Commonwealth Fund, merkt op dat nieuwe technologieën het goedkeuringsproces juist sneller en naadlozer zouden moeten maken, wat hier duidelijk niet het geval is. De introductie van het WISeR-programma toont aan dat de technologie niet klaar was om soepel te functioneren bij de start, wat de vraag oproept of de focus op kostenbesparing niet ten koste gaat van de patiëntenzorg.
Analisten vrezen dat het WISeR-programma uiteindelijk uitgebreid kan worden naar meer medische aandoeningen, wat de aard van het traditionele Medicare, dat doorgaans minder voorafgaande goedkeuringen vereist dan het private Medicare Advantage, verder zou kunnen veranderen. Wij zien vooral dat dit project, hoewel goedbedoeld om verspilling en misbruik tegen te gaan, de complexiteit van AI-implementatie in kritieke sectoren zoals de gezondheidszorg blootlegt. De onzekerheid blijft of de ‘corrective action plans’ en de aanhoudende monitoring van CMS voldoende zullen zijn om de balans tussen efficiëntie en patiëntveiligheid te herstellen.